AUTORISATION INTERVENTION

 

 Autorisation parentale d'intervention chirurgicale

 

 

Sous réserve d'en être préalablement informés ou les personnes désignées ci-dessous.

 

Nous, soussignés père et mère de l'enfant ….......................................................

 

Autorisons le transfert à l'hôpital par un service d'urgence ( pompiers, samu) pour que puisse être pratiquée, en cas d'urgence , toute hospitalisation, intervention chirurgicale, y compris une anesthésie, sur notre enfant.......................................Né ..................................................................

 

 

 

Fait à......................................... le …....................................................................

 

 

 

 

Signature des parents

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Créer un site gratuit avec e-monsite - Signaler un contenu illicite sur ce site

×